.......................................................................................................................................................
(titul, meno, priezvisko a adresa fyzickej osoby, ktorá má byť ustanovená za opatrovníka)

                                                                                             Trenčiansky samosprávny kraj
                                                                                              K dolnej stanici 7282/20A
                                                                                              911 01 Trenčín

                                                                                                                                                                            
Vec: Prehlásenie o súhlase s ustanovením za opatrovníka.

Podpísaný(á): ....................................................................................., nar.: ..............................., 
                                                       (titul, meno, priezvisko)

trvalý pobyt ................................................................................................................................, 
(ulica, číslo domu, obec, PSČ)

Prehlasujem, že súhlasím, aby som bol(a) ustanovený(á) za opatrovníka v zmysle ustanovenia § 16 ods. 2 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (správny poriadok) v znení neskorších predpisov vo veci konania o posúdenie  odkázanosti  na  sociálnu  službu v plnom rozsahu podľa ustanovenia zákona č. 448/2008 Z. z.  o  sociálnych  službách a o  zmene a  doplnení  zákona  č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov poskytovanú pre

pána (pani): ........................................................................................, nar.: ..............................., 
                                                         (titul ,meno, priezvisko)

rodné číslo:...............................,trvalý pobyt .............................................................................., 
	                                                              (ulica, číslo domu, obec, PSČ)

ktorý(á) je postihnutý(á) duševnou alebo inou poruchou, pre ktorú nemôže konať samostatne.
Zároveň prehlasujem, že budem konať v prospech účastníka konania.

V: .............................................................    dňa: ..............................................

       .............................................................
                     vlastnoručný  podpis